DOMANDA DI INQUADRAMENTO RETRIBUTIVO A SEGUITO DI PASSAGGIO DI RUOLO

(da compilare in carta semplice)

								AL DIRIGENTE SCOLASTICO
								___________________________
								___________________________
										_______________

     __l__ sottoscritt__ _____________________________________________________________
nat__ a ___________________________________________ (___) il _______________________
in servizio presso _______________________________________________ avendo ottenuto nell’a.s. __________ il passaggio di ruolo con la qualifica di _________________________  avendo superato il periodo di prova il  ____________  e trovandosi  nelle condizioni e col possesso dei requisiti,

CHIEDE

a norma della legge 576/1970 successivamente integrata dall’art. 485 e seguenti del D.L.vo 16/04/1997 n° 297, che gli/le siano valutati i servizi prestati ai fini del passaggio di ruolo e della progressione stipendiale come di seguito elencati:

1)	A.S. __________  dal _________  al  _________  presso ____________________________
2)	A.S. __________  dal _________  al  _________  presso ____________________________
3)	A.S. __________  dal _________  al  _________  presso ____________________________
4)	A.S. __________  dal _________  al  _________  presso ____________________________
5)	A.S. __________  dal _________  al  _________  presso ____________________________
6)	A.S. __________  dal _________  al  _________  presso ____________________________
7)	A.S. __________  dal _________  al  _________  presso ____________________________
8)	A.S. __________  dal _________  al  _________  presso ____________________________
9)	A.S. __________  dal _________  al  _________  presso ____________________________
10)	A.S. __________  dal _________  al  _________  presso ____________________________
11)	A.S. __________  dal _________  al  _________  presso ____________________________
12)	A.S. __________  dal _________  al  _________  presso ____________________________
13)	A.S. __________  dal _________  al  _________  presso ____________________________
14)	A.S. __________  dal _________  al  _________  presso ____________________________
15)	A.S. __________  dal _________  al  _________  presso ____________________________

Si allegano i seguenti documenti in carta semplice:

1.	copia autenticata del titolo di studio;
2.	n°________ certificati di servizio pre-ruolo e ruolo fino alla data del passaggio;
3.	certificato di abilitazione;
4.	certificato di  nascita o autocertificazione.

Data______________					Firma___________________________